工 伤 认 定 申 请 表
编号：
申请人
联系地址
联系电话
申请时间
受伤害职工姓名
性别
出生年月
身份证号码
申请人与受伤害职工关系
用人单位
工作单位养老保险编码
受伤害职工
家庭详细地址
联系电话
邮政编码
职业、工种或工作岗位
参加工作时间
申请工伤或视同工伤
事故发生时间
诊断时间
伤害部位或疾病名称
接触职业病危害时间
接触职业病危害岗位
职业病名称
受伤害经过简述(可附页)：
受伤害职工或亲属意见：
签字
年 月 日
用人单位意见：
法定代表人签字
印章
年 月 日
劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：
印章
年 月 日
备注：(填写要求详见填表说明)
